Ich will Knochenmarkspender werden
 
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Bitte beachten Sie aus gesundheitlichen Gründen :
Grenze für Neuaufnahmen 18-45 Jahre
Grenze für Knochenmarkspende 18-55 Jahre
Gewichtsgrenze: Damen: 55-100 kg; Herren: 60-110kg

Geburtsdatum / /
Tag Monat Jahr
Größe cm
Gewicht
Grenze: 
weibl. 55-100 kg
männl. 60-110 kg		 kg
Sind Sie Blutspender? ja nein
Hatten Sie schon eine Narkose?
OP.:		 ja nein
Hatten Sie damit Probleme? ja nein
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
Wenn ja, welche?
 ja nein
Wieviele Kinder haben Sie ?
Erkrankungen:
Allergie ja nein
Migräne ja nein
Lungenentzündung ja nein
Gastritis, Magengeschwür ja nein
Operation ja nein
Unfall ja nein
WICHTIG!
Wenn Sie folgende Erkrankungen hatten oder haben,
kommen Sie als Knochenmarkspender leider nicht in Frage.
Hier wäre das Operationsrisiko für  Sie zu hoch!
Gelbsucht ja nein
Depressionen ja nein
Herz/Kreislauf ja nein
Bluthochdruck ja nein
Asthma ja nein
Gallenleiden ja nein
Nierenleiden ja nein
Schilddrüsenerkr. ja nein
Diabetes ja nein
Tumorerkrankungen ja nein
Krampfadern, Thrombosen ja nein
Bandscheibenprobl. od. Operationen ja nein
Chron. Darmerkrankungen ja nein